解读:《毕节市2017年城乡居民医保补偿方案》

2017-12-15 20:54

参保范围

2017年城乡居民基本医疗保险参保范围为:全市除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民(含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿);外地来我市务工未在原居住地参保的人员;预产期在筹资年度的胎儿需提前缴费参保。

公安机关“三所”羁押人员和监狱服刑人员按相关规定进行实名制参保。

基金管理

城乡居民医保基金实行市级统筹,城乡居民医保基金提取风险调节金和拨付大病医保基金后,剩余部分为基本医疗保险基金。年度筹集基金按29元/人的标准提取风险调节金,按35元/人标准提取大病医保基金,剩余部分按3:7划分为门诊统筹基金和住院统筹基金。

参保待遇

全市城乡居民医疗保障包括:住院统筹(一般住院、住院分娩),门诊统筹(普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊、慢病门诊),大病统筹。

城乡居民医保住院补偿

起付线标准

经转诊参保患者在省级定点医疗机构住院实行年度累计起付线政策,每人年度累计起付线1500元;

《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》中明确的11类特殊参保人群,经转诊在省级定点医疗机构住院的,不设起付线;

参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊,只收一次起付线,上转患者只需要补足高级别医院起付线,下转患者不再收取起付线;

省级规定的24种重大疾病在辖区内无定点救治医疗机构,可直接到相关重大疾病定点医疗机构救治,不需转诊;

其余住院每次都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

补偿比例

参保患者在各级定点医疗机构住院,符合城乡居民医保报销范围的住院费用按上表中比例予以补偿,不设封顶线。在非省、市、县定点的民营医疗机构就医不予报销。

城乡居民医保普通门诊补偿

1.门诊统筹定点医疗机构为市内村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级标准设置的民营综合医院。门诊统筹政策不跨县(区)执行。

2.在门诊定点医疗机构就医报销比例80%,月次均处方费用乡级不得超过75元、村级不得超过50元,报销限额村级不超过40元/人/天、乡级(含设置在乡镇区域的一级标准设置的民营综合医院)不超过60元/人/天,全年每人累计补偿不超过400元,精准扶贫11类特殊人群普通门诊补偿报销封顶线为500元/人/年。

3.门诊一般诊疗费按相关规定,以8元/次的标准进行补偿,一般诊疗费不包括在门诊补偿封顶线内,每日多次诊疗、三日内同一疾病诊疗按1次计算予以补偿。

大病医保赔付

2017年大病医保筹资标准为35元/人,普通人群补偿起付线为4000元,11类特殊人群起付线为3000元,其余按照相关政策,为进一步提高参保患者受益度,对原招投标确定报补比例分档提高5%进行报销。

报账所需资料

1.外出就医报账所需资料:病历复印件、住院费用清单及住院发票原件(三项均需盖有医院有效公章)、疾病证明书、城乡居民医保参保证(卡)、身份证(患者及代理人)或户口本。

2.现场减免的定点医院报账所需资料:病历资料原件、发票原件、住院费用清单、经患者或家属签字认可的“一日清单”、城乡居民医保参保证(卡)、身份证或户口本复印件。

3.对以上两种报销模式,属于特殊人群的,还需同时提供相关证明或证件,属于经转诊的,需同时提供转诊手续,属于外伤的,需同时提供外伤证明。

报销时限

1.外出就医。自出院之日起,原则上3个月内向县、乡两级经办机构申请城乡居民医保和大病医保补偿,外出务工、就读人员及长期居住外地人员可放宽到次年6月30日以前申请报销。

2.现场减免。现场减免定点医疗机构费用按月向县、乡两级经办机构报送申报资料,申报资料必须在次月15日前报送县级经办机构(节假日顺延),无正当理由及特殊原因迟报的不予审核报销。

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